城镇职工医保政策

湖州市城镇职工基本医疗保险待遇

发布日期: 2014-07-22 13:51:39     来源: Betway客户端下载-betway体育手机版     浏览数: 8088

湖州市城镇职工基本医疗保险待遇

                                

根据(湖政发〔2011〕22号)和(湖人社发〔2012〕135号)文件规定,现将基本医疗保险待遇汇总如下:

第一条  单位职工参加职工基本医疗保险的,当月参保缴费,次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的,必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇;中断后3个月内续保的,在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇,不补缴或超过3个月后续保的,必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

第二条  参保人员办理退休时,其职工基本医疗保险累计缴费年限不符合本规定第七条第一款规定的条件,又不愿按第七条第二款规定补缴的,自次月起终止职工基本医疗保险关系,不享受职工基本医疗保险待遇。

第三条  参保人员在定点医疗机构住院治疗,基本医疗保险统筹基金设起付标准,不设最高支付限额。

住院起付标准为:同一医保年度内(医保年度统一为当年7月1日至次年6月30日),第一次住院的,市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元,转市外定点医疗机构800元;从第二次住院起,不再设起付标准。

基本医疗保险统筹基金报销比例为:一个医保年度内,参保人员发生符合规定的住院累计医疗费用,起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销80%、退休人员报销85%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销85%、退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。 

第四条  参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,基本医疗保险统筹基金报销比例为:在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗(药)费用,报销50%;在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,报销60%。同一医保年度内,基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为1500元、退休人员为2000元。

为方便异地安置人员和长期驻外职工异地就医,经本人申请,并经医保经办机构核准,可发给每月70元的门诊包干费,个人账户不再划入。选择门诊医疗包干待遇的人员,在同一医保年度内不得变更。

第五条  参保人员因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗,基本医疗保险统筹基金报销比例调整为:一个医保年度内,发生符合规定的累计医疗费用,不超过上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销82%、退休人员报销87%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销87%、退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。特殊病种项目及经办规定由市社会保险行政部门另行制定。

第六条  参保人员医疗费用报销应当符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费用,先由个人按规定自理部分医疗费后,再按规定结算。具体支付标准等管理办法由市社会保险行政部门另行制定。

第七条  参保人员因病情需要转外地就医的,应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转外地就医意见,经该定点医疗机构出具转院证明后,到医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

在外地定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,基本医疗保险统筹基金报销按本规定第三条、第四条、第五条、第六条实行。因病情需要确需到外地非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,先由个人自理5%后,再由基本医疗保险统筹基金按本规定第三条、第四条、第五条、第六条规定的比例报销。

第八条  下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:

(一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用;

(二)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

(三)应当由第三人负担的医疗费用;

(四)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(五)在境外就医的医疗费用;

(六)参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用;

(七)其他按规定不予支付的医疗费用。

第九条  企业职工医保费用支出详情见下表:(医保费用=总费用-自理自费费用)

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统筹基金

个人帐户

伤残补助

个人自负

企业职工医疗保险待遇

门诊 

在职

50%(1500元封顶)

50%

个帐用完后

退休

50%(2000元封顶)

50%

个帐用完后

军企

50%(无封顶)

50%

个帐用完后

伤残

50%

50%

个帐用完后

住院

在职职工

起付标准以下

100%

个帐用完后

起付标准以上~3倍:80%

20%

个帐用完后

3倍~6倍:85%

15%

个帐用完后

6倍以上:90%

10%

个帐用完后

退休职工

起付标准以下

100%

个帐用完后

起付标准以上~3倍:85%

15%

个帐用完后

3倍、6倍以上:90%

10%

个帐用完后

伤残

同上(无起付标准)

用完

个帐用完后

特殊病种门诊

在职

无起付标准82%

个帐用完后

3~6倍:87%

个帐用完后

6倍以上:90%

个帐用完后

退休

无起付标准87%

个帐用完后

3倍、6倍以上:90%

个帐用完后

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