城乡居民医保政策

市本级职工医保和居民医保的各类费用支付构成

发布日期: 2015-02-11 16:22:09     来源: Betway客户端下载-betway体育手机版     浏览数: 5936

市本级职工医保和居民医保的各类费用支付构成(2015

一、医院所有诊疗项目及药品医保分成甲乙丙三类

(一)甲类:在医保目录内,全部费用可纳入医保报销范围,按医保规定的标准给予支付。

(二)乙类:在医保目录内,但要由个人先负担一定比例的费用后,余下费用纳入医保报销范围,按医保规定的标准给予支付。

(三)丙类:在医保目录外,全部费用都需病人自己承担。

其中,部分医保目录内项目有医保限制使用规定,如不符合相关规定则需参保人员自己承担。

二、医保费用支付构成

(一)职工医保基金由统筹基金个人账户构成;居民医保无个人账户,只有统筹基金

(二)自理自费费用,需用现金支付,包括以下三个部分:

1.使用丙类项目产生的费用;

2.使用乙类项目先由个人自理一定比例的费用;

3.使用医保目录内项目但超过规定价格、用量的费用,或不符合医保限制使用规定而需自费的费用。

注:根据湖人社发【2012124号规定,职工医保参保人员在医院门诊就医发生的胶片费、洁齿费、图文报告费、煎药费以及使用乙类药品个人自理的部分费用可由个人账户历年(医保年度)结余资金支付。

(三)医保费用,是指参保人员门诊、住院发生的总费用减去自理自费费用后的符合医保政策的费用。【医保费用=总费用-自理自费费用】

(四)起付标准,是指医保报销时规定的一个不予报销的最低额度标准。即医保病人住院时所产生医保费用需超过起付标准的部分才能给予报销 目前,市本级企业职工医保起付标准为800元,居民医保起付标准为1500元;职工医保和居民医保都规定在同一医保年度内,住院设一次起付标准;转上级医疗机构就医的,起付标准按转入医疗机构标准实行。

(五)实际报销

住院:医保费用减去起付标准后,再按一定的医保支付比例计算,计算结果就是参保人员医保实际报销多少金额,由统筹基金支付。【实际报销=(总费用-自理自费费用-起付标准)×医保支付比例】

门诊:医保费用按一定的医保支付比例计算,计算结果就是参保人员医保实际报销多少金额,由统筹基金支付。【实际报销=(总费用-自理自费费用)×医保支付比例】

(六)个人自付:是指参保人员门诊、住院发生的医保费用按政策规定报销后由个人支付的费用。职工医保个人帐户的钱可以用来支付个人自付费用,等个人帐户的钱用完后,需用现金支付;居民医保需用现金支付。【个人自付费用=总费用-自理自费费用-实际报销】

(七)现金合计:指自理自费费用与个人自付的现金支付金额合计。


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