药物临床试验申请表

发布日期: 2019-08-14 09:38:32     来源: Betway客户端下载-betway体育手机版     浏览数: 750


药物临床试验申请表


受理编号            (由机构填写)                      申请日期               

试验名称:

SFDA批件号:

方案编号:

中文药名:

英文药名:

商品名:

剂型、剂量、规格:

药物适应症:

药物类别:□化药         □中药、天然药物        □治疗用生物制品   

□预防用生物制品        □其他

试验分期:□Ⅰ;□Ⅱ;□Ⅲ;□Ⅳ;□临床验证;□生物等效性;□其他        

是否进口注册:□否 □是,进口许可证批件号:                         

国际多中心:□是 □否

试验用药物数量:

是否赠送:  □是 □否

申办单位:                                                     

CRO企业:

申办者/CRO联系人:

联系电话:

E-mail

联系地址:

邮政编码:

立项类别:□新启动项目 □增加中心项目

试验计划参加单位数量:

组长单位:

组长单位主要研究者:

整个试验计划完成例数:

本机构计划完成例数:

本机构计划试验起止时间:          日 至            

本机构专业组:

专业组项目负责人:

主要研究者:

申办者提供申请材料列表:见附件文件夹

申请者

(申办者/CRO)       

联系人签名:                          

单位公章                          

                                      

审查

意见

专业组审核意见:                    签名:                     

机构办公室审查意见:                签名:                     

机构负责人审批意见                签名:                     


附件:/Uploads/201908/5d5368148b01f.docx

 

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