城镇职工医保政策

湖州市区职工基本医疗保险政策解读(2011新)

发布日期: 2011-09-22 08:00:00     来源: Betway客户端下载-betway体育手机版     浏览数: 4672

根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(湖政发〔201056号)、《湖州市区职工基本医疗保险规定》(湖政发〔201122号)文件规定,市区职工基本医疗保险政策作了调整,自201171日起实行。

一、医保缴费

1、国家机关(含参公单位)、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数(上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数)8.5%缴费(其中6.5%为住院医疗保险费、2%为门诊医疗保险费);在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数(其中:非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数,企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额)的8.5%缴费(其中:6.5%为住院医疗保险费,2%为门诊医疗保险费);在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的1%缴纳基本医疗保险费,由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的,按照60%确定;高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的,按照300%确定。

3、城镇个体劳动者每月按缴费基数(上年度全省在岗职工月平均工资的60%)的9.5%缴纳基本医疗保险费(其中6.5%为住院医疗费,2%为门诊医疗费,1%为个人账户资金)

4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、缴费年限

参保人员办理退休时,其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年(其中:住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年,门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年),方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的,必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4万元(城镇个体劳动者为0.3万元)×[120-已缴月数)/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度(包括大病统筹)实施前职工的工作年限,按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的,可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

三、个人账户

1.在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户;城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户;退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

2.个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间

单位职工参加职工基本医疗保险的,当月参保缴费,次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的,必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇;中断后3个月内续保的,在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇,不补缴或超过3个月后续保的,必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

五、普通门诊待遇

1.参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,基本医疗保险统筹基金报销比例为:在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗(药)费用,报销50%,在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,报销60%。同一医保年度内,基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

2.为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医,每年625日前,经本人申请,单位汇总上报并经医保经办机构核准,可发给70/月的门诊包干费,个人账户不再划入,门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员,在同一医保年度内不得变更。

六、住院和特殊病种门诊待遇

1.住院起付标准为:同一医保年度内(医保年度为当年71日至次年630日),第一次住院的,市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元;转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起,不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

2.基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内,参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗(特殊病种门诊不设起付标准)累计医疗费用,统筹基金报销比例为:起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销80%、退休人员报销85%3倍以上至6倍部分,在职人员报销85%、退休人员报销90%6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%

七、转外就医

参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的,应当由本市定点医疗机构副主医师以上职称的医生提出转院意见,经该定点医疗机构出具转院证明后,到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,先由个人自理5%后,再按基本医保政策规定报销。

八、医疗救助

医疗救助对象是参加职工基本医疗保险,因病致贫、因病返贫的人员,因患大病,发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后,当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的,年底可申请医疗救助。具体如下:最低生活保障对象;城镇“三无”人员;夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员;持《低收入职工优惠证》的职工;其他特困人员。

九、医疗费用结算

市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时,可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前,将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡,市区参保人员领到社会保障卡后,在三县医保联网定点医疗机构就医的,可持社会保障卡直接刷卡结算;在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用,先由个人垫付,再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。

十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接

城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的,在办理退休时,其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限,不满4年的,折算到月(折算后不满1个月的按1个月计算)。

十一、医保卡证的挂失、补办

参保人员的医保卡证(社会保障卡和《职工医疗保险证历本》),仅限于参保人员本人使用,参保人员应当妥善管理,不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的,应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

十二、其他

1.有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险,用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。

2.《湖州市区职工基本医疗保险规定》自201171起施行。原实行的湖政发〔2001111号、湖政办发〔200177号、湖政办发〔200178号文件同时废止。

 

 

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二○一一年七月      

 

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